ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ (СТОПА ШАРКО)

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) – это неинфекционная деструкция  одного или нескольких суставов, вызванная периферической нейропатией.  Характеризуется поражением суставов, изменением хрящей, деструкцией костной ткани.
В настоящее время встречается преимущественно при сахарном диабете (СД) и является одной из форм синдрома диабетической стопы (СДС)

Диабетическая нейроостеоартропатия Шарко является проявлением синдрома диабетической стопы, сопровождающмся высоким риско м язвообразование и ампутации. Многие аспекты этой патологии в виду особенностей остаются плохо изученными, что ведет с сложностям в определении тактики лечения этих пациентов.

Cуществует два подхода к описанию структурных изменений: по преимущественному вовлечению тех или иных костей и по группировке поражённых структур по отделам стопы.

По-видимому, самой ранней попыткой классифицировать стопу Шарко по локализации поражения (по преимущественному вовлечению определенных костей) является работа Harris&Brand, 1966, Авторы изучали варианты поражения стопы при лепре (болезни Хансена), которые, с учётом специфики патологии, могут быть применимы и к диабетической остеоартропатии. У 147 пациентов они выделили 5 вариантов поражения: 1 – деструкцию пяточной кости, 2 деструкцию тела таранной кости, 3 – деструкция головки таранной кости, ладьевидной и/или медиальной клиновидной кости (поражение медиального свода), 4 – деструкция пяточно-кубовидного сустава и подвывих кубовидной кости с поражением латерального свода стопы и 5 – деструкция клиновидных костей. Эту систему нельзя считать приемлемой с практической точки зрения, так как в нее не попали другие варианты поражения, например, плюсне-фаланговых суставов, сустава Лисфранка. Наиболее вероятно это объясняется смещенной выборкой исследования. Тем не менее, для своей выборки авторы сформулировали фактически впервые предположение о последовательности развития деструкций при поражениях среднего отдела: разрушение таранно-ладьевидного сочленения ведет к деструкции ладьевидной кости и, вторично – к нарушению соотношениия ладьевидной и 1 и 2 клиновидных костей, вызывая их диастаз, затем дислокацияю и т.д.

Классификация стопы Шарко у пациентов с лепрой (по Harris JR, Brand PW., 1966)

Иначе подошли к описанию последовательности артропатического процесса Sela&Barett, предложившие свою классификацию стадий ДНОАП с поражением среднего отдела. Они предположили, что поражение медиального свода начинается на ранних стадиях в виде рентгенологически видимого диастаза между 1 и 2 клиновидными костями и соответствующими им основаниями плюсневых костей. Дальнейшее прогрессирование патологии идет через деструкцию – подвывих и дислокацию структур среднего и наружного сводов стопы, и лишь потом развивается поражение в области таранной кости. На основании анализа небольшого числа рентгенограмм (51 стопа) пациентов с поражением медиальной колонны они предложили классифицировать артропатию в зависимости от наличия или отсутствия подвывиха определенных костных структур или их дислокации. Согласно их подходу, стадия 0 идентична рентгенонегативной стадии, 1 стадия характеризуется субхондральными кистами, эрозиями, локальной остеопенией и диастазом, появление подвывихов указывает на переход во 2 стадию, а дислокация костных структурcколлапсом медиального свода – на 3 стадию. 4 стадия отражает неактивную стадию. При этом авторы не упоминают о самом характере деструкций костного аппарата стопы, придавая основное значение наличию подвывиха и дислокации.

Постепенное накопление опыта работы с диабетической стопой Шарко привело к очевидному выводу: сочетание поражений может быть гораздо разнообразнее. Кроме того, стало понятным, что различные типы поражений сопровождаются разными деформациями, и, хотя полный параллелизм между характером деструкций, количеством поражённых костных структур и тяжестью деформаций отсутствует, определённые поражения все же ассоциированы с неблагоприятным прогнозом для функции конечности и ее сохранности.

В этом контексте первой крупной работой стало исследование, выполненное в клинике Мейо по ретроспективному (1966-1975 гг.) анализу рентгенологической картины у 96 пациентов с ДНОАП (116 стоп). Эта статья является первым столь скрупулезным описанием клинических характеристик пациентов с ДНОАП и рентгенологических признаков стопы Шарко, а также попыткой их сопоставления. В этой работе было показано, что во многих случаях отмечается сочетание поражений в разных областях стопы.

Так как ДОАП является редким осложнением, то накопление знаний об особенностях её клинического течения происходило медленно. Обобщение практического опыта привело к пониманию того, что разные варианты поражений стопы при ДОАП не только сопровождаются различными по степени тяжести деформациями, но и различаются по прогнозу для стопы и конечности. Комплексная реализация такого подхода затруднялась в основном, смещенной и нередко, ограниченной выборкой, на основании анализа которой разные авторы разрабатывали свои системы. Общим для всех систем является признание того, что поражения среднего отдела стопы и голеностопного сустава представляют с клинической точки зрения наибольший интерес. Рассмотрим некоторые классификации, наиболее часто упоминаемые в литературе.

Наиболее удачная и широко применяемая классификация ДНОАП по локализации поражения была предложена FrikbergR. &L. Sanders. Они не только выделили основные 5 типов артропатии, но и сопоставили их с вероятностью язвообразования и прогнозом для опороспособности и сохранности стопы. Последовательность типов ДОАП в этой классификации определялась в направлении от пальцев к пятке, и наиболее частыми вариантами были поражения переднего отдела стопы (1 тип, 15%), области сустава Лисфранка (2 тип, 40%) и ладьевидно-клиновидных суставов, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов (3 тип, 30%). При этом наиболее неблагоприятным прогнозом характеризовались 2 и 3 типы поражения. В более поздних работах, использовавших эту классификацию, соотношение частоты разных вариантов поражения было примерно таким же, как и у предложивших эту классификацию авторов (таблица 1).

Таблица 1. Классификация FrikbergR. &L. Sanders и частота различных типов поражения

Тип	Пораженные структуры	Частота по R.Frikberg&L. Sanders, %	Частота по Gratwohl, %
I	Пальцы, плюснефаланговые суставы	15	14
II	Сустав Лисфранка	40	47
III	Ладьевидно-клиновидные, таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный сустав	30	30
IV	Подтаранный, голеностопный суставы	10	6
V	Пятка	5	3

Анатомическая классификация стопы Шарко (Sanders L.J. и Frykberg R.G., 1991)

• I – плюснефаланговые суставы;
• II – предплюсне-плюсневые суставы;
• III – суставы предплюсны;
• IV – голеностопный сустав,
• V – пяточная кость. 
  (+ частота встречаемости)

*Sanders L, Frykberg R. Diabetic neuropathic  osteoarthropathy: The Сharcot foot. In: Frykberg RG, editor. The high risk foot in diabetes mellitus. 1991. p.325-333.

Кроме того, аналогичные заключения делались и в отношении прогноза для конечности, и, что немаловажно, — по вероятности реактивации ДНОАП. Исходя из сопоставления данных этих работ, очевиден вывод: наиболее благоприятное течение ДНОАП отмечается при 1 и 5 типах поражения, а при 2, и в большей степени 3 и 4 типах можно ожидать высокую частоту реактивации и неблагоприятного течения.

Очень похожая классификация была опубликована Brodsky в 2007 г., который расположил типы согласно их встречаемости.

Классификация поражений среднего отдела стопы (Brodsky)

По его данным 70% поражений составили сустав Лисфранка и ладьевидно-клиновидные суставы (Тип 1). Этот вариант поражения сопровождался наибольшей частотой язвообразования, но реже всего требовал хирургической стабилизации. Второй тип отмечался в 20% случаев и характеризовался поражениями, вовлекающими в разных комбинациях сустав Шопара, подтаранный, пяточнокубовидный суставы. Тип 3 вовлекает голеностопный сустав (вариант 3а) и пяточную кость в области бугра (вариант 3в) и встречался автору редко – около 10% случаев. Второй и третий типы характеризовались автором как наиболее часто сопровождающиеся нестабильностью варианты патологии и, следовательно, требующие с высокой вероятностью хирургического лечения.

Анатомическая классификация (BrodskyJ.W.)

*(Brodsky J.W., Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007:1333)

Trepman и соавторы добавили к классификации Brodskyкомбинированные поражения (4 тип) и поражения переднего отдела, своеобразно «зеркально» отразив классификацию Sanders&Frikberg.

G.Sammarco&S.Conti на основании анализа данных всего 27 пациентов описали пять вариантов деформаций среднего отдела стопы.

Классификация поражений среднего отдела стопы G. Sammarco&S. Conti

Согласно мнению этих авторов при первом типе изменения затрагивают сустав Лисфранка, возникает диастаз между I и II плюсневыми костями с последующей дислокацией переднего отдела стопы латерально и к тылу, при этом I плюсневая кость либо остаётся в прежнем положении, либо смещается несколько латеральнее относительно оси, проходящей через шейку таранной кости. Второй тип поражения характеризуется изолированной деструкцией первого плюсне-клиновидного сустава. Третий тип описывает изменения, возникающие в ладьевидно-клиновидном суставе: деструкцию промежуточной клиновидной кости и последующим распространением патологического процесса на весь сустав Лисфранка. Четвёртый тип включает в себя поражение первого плюсне-клиновидного сустава с развитием диастаза не только между I и II плюсневыми костями, но и в межклиновидных суставах с распространением изменений на плюсне-кубовидный сустав. При пятом типе поражается ладьевидная кость и окружающие её кости с последующей деструкцией клиновидных и кубовидной костей и поражением сустава Шопара.

Как следует из вышесказанного, поражения среднего отдела стопы встречаются чаще и протекают тяжелее, поэтому вполне закономерной представлялась необходимость разработки отдельной классификации для этой категории пациентов. Первой (и пока единственной) попыткой создать всеобъемлющую классификацию ДНОАП среднего отдела, объединяющую рентгенологическую картину с характером деформаций была работа L. Shonetal., опубликованная в 1998 г. Ими были проанализированы рентгенограммы и характер деформаций 131 стопы у 109 пациентов, из которых 86 страдали сахарным диабетом. Авторы выделили четыре типа поражения среднего отдела стопы. Каждый из типов подразделяется на три стадии в зависимости от степени тяжести деформации продольных сводов стопы: легкого (деформация с частичным сохранением свода, стадия А), умеренного (коллапс свода, стадия В), и тяжелого (пролабирование костных структур с формированием стопы-качалки, стадия С). Кроме того, каждый из типов поражения среднего отдела делится на два варианта: первый – преимущественное поражение медиального и центрального сводов, второй – преимущественное поражение латерального свода. Таким образом, с учетом всех комбинаций было описано 27 вариантов поражения.

Классификация поражений среднего отдела при ДНОАП по ShonL. etal.

Очевидна сложность интерпретации данных при столь комплексном подходе. Для подтверждения возможности практического применения своей системы Shon предпринял валидизирующее исследование, в котором удалось показать воспроизводимость классификации. Среди недостатков этой классификации, как, впрочем и большинства других, является отсутствие четкой связи между типом поражения и тактикой реконструктивного хирургического лечения.

Иной подход к классификации поражения среднего отдела предложили PinzurM. и соавт. на основании ретроспективного анализа характеристик 223 оперированных по поводу поражения среднего отдела стопы и ближайших (в течение года) результатов их оперативного лечения [Pinzur&SchiffA].Не вдаваясь в детальный анализ деструкций, они выделили три варианта: вальгусную, варусную деформации и разрушение с дислокацией таранно-пяточного сочленения. С точки зрения прогноза после оперативной коррекции и стабилизации стопы эти варианты достоверно различались: при вальгусной деформации положительный результат (возможность ходить без применения тутора или аппарата, отсутствие язвы стопы и ампутации) достигнут у 87% пациентов, при поражении таранно-пяточного сустава у 70,3% пациентов, а при варусной деформации лишь в 56,3% случаев. Недостатком этого исследования является изменение оперативной тактики по мере увеличения опыта, что, несомненно повлияло на результаты и выводы работы, и, возможно, укрупнение классификационных категорий может быть не совсем корректно с точки зрения трактовки исходов оперативного лечения.

Классификации, отражающие эволюцию костно-суставного аппарата стопы в зависимости от стадии артропатии

С точки зрения определения тактики лечения пациента с ДНОАП большое значение имеет визуализация стадии процесса и сопоставление полученных данных с клинической картиной. Вероятно, первым в этом отношении были упоминавшиеся выше Harris&Brand, предложившие определенную последовательность в развитии деструктивного процесса. Однако наиболее пригодной на практике и часто цитируемой в литературе оказалась классификация рентгенологической картины артропатии, предложенная EichenholtzS. в 1966 году. Он выделил 3 стадии: рассасывание, ремоделлинг и коалесценцию и провел параллель с клинической картиной.

Классификация ДНОАП по S. Eichenholtz (1966 г)

Стадия	Клиническая картина	Рентгенологическая картина
I. Растворение, рассасывание	Горячая, отечная, гиперемированная стопа (2 – 3 мес., острая)	Местная деминерализация, периартикулярная фрагментация, дислокация суставов
II.Коалесценция (сращение)	Стихание воспаления, отсутствие эритемы, но наличие отёка и гипертермии (3 – 6 мес., подострая)	Периостальная реакция, костные фрагменты в мягких тканях, участки остеонекроза, остеопролиферация, новообразованная костная ткань, признаки начинающейся консолидации деструкций
III.Ремоделлинг	Постоянная фиксированная деформация, отсутствие или минимальный отек, связанный с ходьбой, отсутствие гипертермии (6 – 9 мес., хроническая)	Сглаживание краёв костных фрагментов, остеосклероз, костный или фиброзный анкилоз

Очевидно, что при анализе рентгенограмм и сопоставления с ними внешнего вида стопы не может быть полного соответствия в каждом случае, однако в целом, эта классификация настолько точно отражает суть артропатического процесса, что используется и по настоящее время не только для описания рентгенологической картины, но для определения тактики лечения. К недостаткам этой классификации можно отнести неотчетливость границ между 2 и началом 3 стадии, а также ограничение, связанное с самим методом – возможностями рентгенографии на ранней стадии артропатии.

Появление магнитно-резонансной томографии позволило в значительной степени улучшить объективизацию поражения на стадии до 1 по Eichenholtz, а также создать объективные предпосылки к оптимизации консервативного лечения, и пересмотреть концепцию ведения ДНОАП. Фактически, МРТ отражает не только структурные изменения, но и степень активности процесса.

Ряд авторов дополнили классификацию Eichenholtz стадией «0», то есть рентгенонегативной, но МРТ-позитивной, при которой имеется активный процесс воспаления, однако чувствительность рентгеновского исследования слишком низка для его визуализации.

Модифицированная классификация Eichenholtz-Shibata

Стадия	Клиническая картина	Рентгенологическая картина
0. Продромальная	Горячая, отечная, гиперемированная стопа (0 – 1 мес., острая)	Отсутствие видимых переломов, увеличение внутрисуставного объема как расстояния между костями за счет отека. МРТ: отек костного мозга как проявлениетрабекулярногомикроперелома, выпот в сустав
I. Растворение, рассасывание	Горячая, отечная, гиперемированная стопа (2 – 3 мес., острая)	Местная деминерализация, периартикулярная фрагментация, дислокация суставов
II.Коалесценция (сращение)	Стихание воспаления, отсутствие эритемы, но наличие отёка и гипертермии (3 – 6 мес., подострая)	Периостальная реакция, костные фрагменты в мягких тканях, участки остеонекроза, остеопролиферация, новообразованная костная ткань, признаки начинающейся консолидации деструкций
III.Ремоделлинг	Постоянная фиксированная деформация, отсутствие или минимальный отек, связанный с ходьбой, отсутствие гипертермии (6 – 9 мес., хроническая)	Сглаживание краёв костных фрагментов, остеосклероз, костный или фиброзный анкилоз

Серийное выполнение МРТ у пациентов с ДНОАП на разных стадиях патологии позволило обосновать новый подход в классификации ДНОАП и тактике лечения, который сводится к простому принципу «есть ОКМ – есть активность – нужна иммобилизация». Этот подход был детально изложен в работах E.Chantelau, в которых было показано, что иммобилизация на стадии 0 позволяет в 70% случаев избежать клинически значимых деформаций, а, значит, предотвращает все последующие осложнения и способствует сохранению качества жизни пациента. Значение диагностики ДНОАП на рентгенонегативной стадии для клинической практики и выбора стратегии лечения в настоящее время не подлежит сомнению и приравнивается R.Frikbergetal. к значению диагностики рака insitu. Так, Chantelau&Richter, исходя из прогноза для формы стопы в зависимости от наличия признаков активности при осмотре и при МРТ, а также учитывая рентгенографическую картинупредложили «функциональную» классификацию ДНОАП, разделяющую процесс на активный и неактивный, рентгенопозитивный и рентгенонегативный. В настоящее время именно этот подход зафиксирован в отечественных клинических рекомендациях.

Классификация ДНОАП, основанная на данных магнитно-резонансной томографии (по ChantelauE., RichterA., 2014)

Стадия/Степень тяжести	Симптомы	МРТ – картина
Активная стадия, степень тяжести – 0	Лёгкое воспаление, отёк, увеличивающийся при ходьбе, (больне всегда), выраженных деформаций нет	Облигатные: отёк костного мозга, отёк мягких тканей (не всегда) Факультативные: субхондральныетрабекулярныемикропереломы, повреждения связок в месте прикрепления к костям
Активная стадия, степень тяжести – 1	Тяжёлое воспаление, отёк, увеличивающийся при ходьбе, (боль?), выраженные деформации	Облигатные: кортикальные переломы, отёк костного мозга, отёк мягких тканей Факультативные: остеоартрит, кисты, разрушения хрящей, повреждения связок участки остеонекроза, остеолизиса, остеопролиферация, тендосиновит, смещение костей, дислокации суставов
Неактивная стадия, степень тяжести – 0	Нет воспаления, отсутствие выраженных деформаций	Отсутствие отёка костного мозга, или минимальный отёк, субхондральный склероз, кисты, повреждения связок
Неактивная стадия, степень тяжести – 1	Воспаления нет, выраженные деформации, анкилоз или ложные суставы	Резидуальный отёк костного мозга, костные мозоли, облитерация и дефигурация суставов, остеофиты, остеосклероз (более отчётливо визуализируется при компьютерной томографии)

Важнейшей в лечении ДНОАП является проблема определения сроков завершения активной стадии ДНОАП и возможности перехода к ходьбе, которая до настоящего времени является предметом дискуссий. С этой точки зрения оценка ОКМ, казалось бы, представляет большой практический интерес. В литературе описаны разные системы стратификации этого показателя по распространенности, и интенсивности. Однако, они не получили широкого практического применения в связи с влиянием субъективных факторов при оценке самого ОКМ, а также необходимостью неоднократного выполнения МРТ у одного и того же пациента при первом осмотре и в процессе лечения. Кроме того, стоит упомянуть и о неоднородности причин, вызывающих этот феномен.

Следует отметить, что приведенные выше морфологические классификации основаны на анализе рентгенограмм, а это означает, что все пациенты попадали к авторам этих классификаций на стадии 1 по Шантело-Рихтеру, то есть на запущенных стадиях патологии. В большинстве случаев мы не знаем, какие структуры были поражены до первой рентгенограммы, так как проблема позднего обращения пациентов с ДНОАП и задержки постановки правильного диагноза пока не решена, поэтому динамика нарастания деструкций остается малоизученной.

Кроме того, известно, что область поражения, выявляемая у одного и того же пациента при помощи рентгенограммы может быть меньше, чем на МРТ, поэтому можно считать, что все рентгенологические классификации с современных позиций весьма неточны. С другой стороны, МР томография – дорогостоящее и далеко не всегда доступное исследование, в отличие от простой рентгенографии, поэтому с точки зрения возможностей первичного звена здравоохранения, рентгенограмма остается приоритетным методом диагностики ДНОАП, и, следовательно, потребность в простой классификации, основанной на анализе рентгенограмм, остаётся актуальной.

Многообразие сочетаний разных вариантов разрушений костно-суставных структур среднего отдела стопы с клиническими вариантами деформаций, неочевидная связь между рентгенологической картиной и видом и тяжестью итоговой деформации заставляют задуматься о причинах такого большого количества сочетаний. Очевидные объяснения этому низкой приверженностью пациента и врача к лечению, временем задержки начала лечения, несомненно представляются актуальными. Вместе с тем, стоит задуматься и о механизмах, связанных с самим строением стопы, расположением и функцией мышц и сухожилий, которые могут играть значительную роль в направлении смещения уже разрушенных или еще не подвергшихся деструкции костных структур. В особенности это может быть важным при отсутствии полной разгрузки пораженной конечности.  

В литературе неоднократно поднимался вопрос о применении тех или иных геометрических параметров стопы, получаемых при оценке рентгенограмм для определения группы риска по образованию язвенного дефекта у пациентов с ДНОАП.

Для этого предлагается использовать различные углы и высоты костных структур, измеряемые при рентгенографии под нагрузкой, в частности, высоту кубовидной кости, угол между осями таранной кости и 1 плюсневой кости (угол Мэри), угол между линией, соединяющей подошвенную поверхность пяточного бугра и наиболее низко расположенную точку 5 плюсневой головки и линией, соединяющей пяточный бугор с наиболее плантарно расположенной точкой переднего отростка пяточной кости (угол наклона пяточной кости) и некоторые другие параметры. Однако, как заметили авторы одной из таких работ, существуют значительные трудности определения костных ориентиров на двумерных рентгенограммах для трехмерных структур, которые имеют большие деформации костей и суставов вплоть до полного их разрушения. Кроме того, практика показывает, что далеко не все пациенты в состоянии одинаково нагрузить стопу при выполнении рентгенограммы под нагрузкой. В частности, в работе Shon в 22% случаев не удалось выполнить рентгенограмму под нагрузкой в связи с выраженной деформацией или язвой подошвенной поверхности стопы. Поэтому некоторые авторы высказывают сомнения в том, что на основании геометрических измерений, полученных при рентгенографии, можно получить дополнительную информацию, способную изменить представление о стратегии лечения, сложившееся на основании клинического обследования, и тем более, выбрать способ оперативной коррекции деформации.

В заключение необходимо отметить, что все представленные классификации поражений среднего отдела имеют описательный характер. Большая часть из них основана на анализе немногочисленных групп пациентов в одном учреждении, как правило, стационарном. Увеличение числа пациентов, включение данных как стационарных, так и амбулаторных учреждений может привести к выявлению большего разнообразия патологии среднего отдела. Кроме того, нам представляется, что основным недостатком морфологических классификаций поражения среднего отдела является отсутствие чёткой взаимосвязи с тактикой лечения и прогнозом для конечности. Соединение морфологической картины (характера деструкций) и функционального состояния (активности артропатии), определяемого клинически и в основном по МРТ-картине, помогает в основном, в выборе вариантов консервативного лечения, чего нельзя сказать о тактике хирургической реконструкции. По-видимому, расширение когорты обследуемых и сопоставление данных рентгенографии с результатами хирургического вмешательства позволит не только уточнить особенности поражения среднего отдела, но и разработать классификацию, которую можно использовать как основу для определения хирургической тактики лечения тяжёлых деформаций.

Лечение стопы Шарко

Лечение острой стадии ДНОАП

Разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза.Total Contact Cast (ТСС) представляет собой «сапожок», фиксирующий стопу и голень при помощи полимерных бинтов, которые засыхают после наложения на конечность, приобретая индивидуальный характер пораженной конечности пациента. «Классический» метод – несъемная гипсовая повязка, полностью закрывающая голень и стопу. Смена иммобилизирующей повязки в этом варианте производится каждые 3-7 дней, одновременно со сменой перевязочного материала на ране (если такая имеется). Такой метод несет большую опасность осложнений, чем съемный ИРП (потертости, раневая инфекция могут остаться незамеченными долгое время). Преимущество его состоит в том, что эффективность разгрузки не зависит от приверженности пациента к максимльному выполнению рекомендаций по полной разгрузке пораженной конечности (Пациенты со съемной ИРП 2/3 шагов за сутки совершают без разгрузочной повязки).

Съемный (благодаря S-образным, продольным разрезам) ТСС лишен недостатков глухой повязки, но требует высокой комплаентности пациента и способности правильно надевать «сапожок» (ошибки повышают риск сдавления конечности, попадание в стык подшинного чулка и формированию натертостей, ран).

Особенность метода заключается в использование комбинации 2 видов бинтов: жестких и полужестких. Этим и определяется преимущество, которое заключается в возможности сохранения работы мышц, что снижает вероятность развития мышечной гипотрофии; перенос около 30% нагрузки со стопы на голень; увеличение площади опорной поверхности стопы на 15-24%, что приводит к значительному (40-80%) снижению пиковой нагрузки на пораженные суставы;

ИРП, помимо главной функции – разгрузки конечности, выполняет также функцию эластичного бинта, устраняет застойные явления в конечности.

Лечение хронической стадии ДНОАП:

• Постоянное ношение сложной ортопедической обуви.
• При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза.
• Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе.
• При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция.

Если рассматривать заболевание в цифрах, распространенность остеоартропатии Шарко колеблется от 0,8 до 13% среди пациентов с сахарным диабетом. В 30–75% случаев имеет место двустороннее поражение. С присоединением инфекции мягких тканей и остеомиелита смертность может достигать 35%.ВАЖНО: при отсутствии лечения, специфического для данной патологии, пациента ожидает длительная нетрудоспособность или стойкая инвалидизация.

В то же время подробные анатомо-рентгенологические классификации не помогают в выборе тактики реконструктивного хирургического лечения. В свете увеличения доступности реконструктивной хирурги при тяжелых деформациях вследствие артропатии Шарко представляется целесообразной разработка классификационных систем, которые могли бы стать инструментом определения хирургической тактики при данной патологии.

Ортопедические реконструктивные вмешательства, выполняемые при остеоартропатии Шарко, направлены на коррекцию деформации, формирование анкилоза суставов с восстановлением опороспособности конечности. Использование погружных и внешних фиксаторов вариативно.

Выбором фиксатора может служить наличие  и глубина язвенного дефекта.