Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).

КЛАССИФИКАЦИИ  СДС

В настоящее время в повседневной практике используются различные классификации СДС.

В зависимости от преобладания или сочетания основных патогенетических феноменов (нейропатия, ангиопатия, остеоартропатия) в развитии синдрома выделяют его основные формы (Клинические рекомендации по диагностике и лечению СДС, Москва,2015).

Формы СДС:

  1. Нейропатическая форма СДС  (диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)
  2. Ишемическая форма СДС
  3. Нейроишемическая форма СДС

Факторы риска развития СДС  в настоящее время выглядят следующим образом:

  • периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия;
  • хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей;
  • деформации стоп;
  • предшествующие язвы и/или ампутации;
  • травма;
  • неправильно подобранная обувь;
  • социально–психологические факторы;

Классификация раневых дефектов при СДС

*(Wagner F.W., St. Louis: Mosby Year Book, 1979:143-165)

СтепеньХарактеристика
0Сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, остеопороз
1Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования
2Глубокая инфицированная язва без вовлечения костной ткани
3Глубокая инфицированная язва с вовлечением костной ткани, абсцесс, флегмона
4Ограниченная гангрена (пальца, части стопы)
5Гангрена всей стопы

Классификация Техасского университета

*(L.A.Lavaery, Armstrong D.G., Harkless L.B. Foot Ankle Surg, 1996, 35:528-531)

Классификация диабетической стопы, которая оценивает риск возникновения язвы и риск ампутации,  учитывающая степень (по горизонтали) и стадию (по вертикали) язвенного дефекта.

Степень 0 – отсутствие язвенного дефекта, I – поверхностное поражение мягких тканей, II – язва, распространяющаяся до сухожилия или суставной сумки, III – язва, распространяющаяся до кости или сустава.

Стадия A – поражение без инфекции и ишемии, B – поражение с инфекцией, C – с ишемией, D – с инфекцией и с ишемией.

Риск ампутации при I степени возрастает  по стадиям A < C < B < D, при II – III степени A < В < С < D. Прогноз первичной эпителизации язвы ухудшается по стадиям A > C > B > D.

Категория 0
(патологии нет)		 У пациента есть сахарный диабет. Защитная чувствительность не нарушена. ПЛИ > 45 мм рт.ст. Язв в анамнезе нет. Могут быть деформации стопы.
Категория 1
(нейропатия без деформаций)		 Защитная чувствительность отсутствует. ПЛИ > 0.8, систолическое давление на большом пальце > 45 мм рт.ст.. Язв в анамнезе нет. Стопы Шарко в анамнезе нет Деформаций стопы нет.
Категория 2
(нейропатия с деформациями)		 Защитная чувствительность отсутствует. ПЛИ > 0.8, систолическое давление на большом пальце > 45 мм рт.ст. Язв в анамнезе нет. Стопы Шарко в анамнезе нет. Есть деформации стопы (точки сдавления).
Категория 3
(отягощенный анамнез)		 Защитная чувствительность отсутствует. ПЛИ > 0.8, систолическое давление на большом пальце > 45 мм рт.ст. Есть язвы в анамнезе . Есть стопа Шарко в анамнезе . Есть деформации стопы (точки сдавления).
Категория 4А
(нейропатическая язва)		 Защитная чувствительность отсутствует. ПЛИ > 0.8, систолическое давление на большом пальце > 45 мм рт.ст. Есть язва. Стопы Шарко нет. Есть деформации.
Категория 4В
(стопа Шарко, острая стадия)		 Защитная чувствительность отсутствует. ПЛИ > 0.8, систолическое давление на большом пальце > 45 мм рт.ст. Может присутствовать неинфицированная нейропатическая язва. Есть стопа Шарко.
Категория 5
(инфицированная язва)		 Защитная чувствительность может быть сохранной. Инфицированная язва. Может присутствовать стопа Шарко.
Категория 6
(ишемическая конечность)		 Защитная чувствительность может не быть сохранной. ПЛИ < 0.8, систолическое давление на большом пальце < 45 мм рт.ст. или насыщение кислородом на стопе < 40 мм рт.ст. Может присутствовать язва.

Классификация Техасского университета (сочетает характеристику глубины, инфекционного и ишемического процессов при наличии трофической язвы, может быть использована для оценки динамики лечебного процесса).

  0 I II III
A Полная эпителизация до или после язвы Поверхностная язва без вовлечения сухожилий, капсулы или костей Язва распространяющаяся до сухожилия или капсулы Язва распространяющаяся до кости или сустава
B Полная эпителизация до или после язвы с признаками инфицирования Поверхностная язва без вовлечения сухожилий, капсулы или костей с признаками инфицирования Язва распространяющаяся до сухожилия или капсулы с признаками инфекции Язва распространяющаяся до кости или сустава с признаками инфицирования
C Полная эпителизация до или после язвы с признаками ишемии Поверхностная язва без вовлечения сухожилий, капсулы или костей с признаками ишемии Язва распространяющаяся до сухожилия или капсулы с признаками ишемии Язва распространяющаяся до кости или сустава  с признаками ишемии
D Полная эпителизация до или после язвы с признаками инфекции и ишемии Поверхностная язва без вовлечения сухожилий, капсулы или костей с признаками инфекции и ишемии Язва распространяющаяся до сухожилия или капсулы с признаками инфекции и ишемии Язва распространяющаяся до кости или сустава с признаками инфекции и ишемии

Классификация PEDIS

Характеризует глубину поражения мягких тканей, состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть, инфекционного процесса (рекомендована IWGDF — 2015).

*(The Consensus of diabetic foot Supplement, Amsterdam, 2003)

Параметр Степень выраженности
Perfusion — состояние кровотока (3 ст.)

1  — нет признаков хронического облитерирующего заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК)

2 — есть признаки ХОЗАНК, но нет критической ишемии (ПЛИ>0,5, ТсрО2>  30 мм рт.ст.)

3 — критическая ишемия (ПЛИ<0,5, TсрO2<  30 мм рт.ст.)
Extent — размер (см2) Планиметрическое вычисление площади дефекта
Depth – глубина (3 ст.)

1 — поверхностная язва, затрагивающая только кожу

2 — глубокая язва с вовлечением мышц, сухожилий, фасций

3 — глубокий дефект с вовлечением костей и суставов
Infection — инфекция (4 ст.)

1 — нет симптомов и признаков инфекции

2 — инфекционное воспаление кожи и жировой клетчатки без системных признаков; наличие минимум 2 признаков (местный отек, уплотнение, гиперемия <  2 см, отделяемое)

3 — гиперемия > 2 см вокруг раны, признаки абсцесса, остеомиелита, септического артрита, фасциита; системные признаки отсутствуют

4 — наличие системных признаков инфекции: t° тела >38°C, ЧСС > 90 в мин., лейкоцитоз > 12000
Sensation — чувствительность (2 ст.)

1 — чувствительность стоп сохранена

2 — потеря тактильной ( монофиламент) и вибрационной (128 Гц камертон, биотезиометрия >25V) чувствительности

Классификация SINBAD (эквивалент S(AD)SAD)

*(Ince P, Abbas ZG et al. Diabetes care. 2008;31(5):964-7.)

(рекомендована IWGDF – 2019)

 

Категория

Определение

Оценка

Site

Отдел стопы

Передний отдел

Средний и задний отдел

0

1

Ischemia

Ишемия

Кровоток на стопе сохранен: по крайней мере один пульс пальпируется

Клинически доказанное снижение кровотока в стопе

1

1

Neuropathy

Нейропатия

Чувствительность сохранена

Чувствительность отсутствует

0

1

Bacterial infection

Бактериальная инфекция

Нет

Присутствует

0

1

Area

Площадь язвы

<1 cм2

>1 cм2

0

1

Depth

Глубина поражения

Язва ограничивается кожей и подкожной клетчаткой

Язва, достигающая мышцы, сухожилия или глубже

0

1

Классификация MEASURE

Для удобства клиницистов в 2004 г. было предложено ведение медицинской документации пациентов с хроническими раневыми дефектами по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используемые при оценке и лечении таких ран.

Классификация MEASURE – характеристика раны.

*(Keast DH, Bowering K, Evans AW, MacKean G, Burrows C, D’Souza L. Wound Rep Reg 2004; 12:1-17)

М (Measure)

измерение раны (длина, ширина, глубина, площадь)

Е (Exudate)

экссудат (количество и качество)

A (Appearance)

внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество)

S (Suffering)

синдром (характер и интенсивность боли)

U (Undermining)

деструкция (наличие или отсутствие)

R (Reevaluate)

наблюдение (регулярный контроль всех параметров)

Е (Edge)

край (состояние краев раны и окружающей кожи)

Классификация LANOTPAD

*(Акашев Р.В., Пиксин И.Н., Пигачев А.В. Медицинский Альманах 2013; 5(29):165-168)

L (localisation)

Локализация (стопа, голень, бедро; поверхность)

A (angiopathy)

Микро- и макроангиопатия (нет, есть, критическая ишемия)

N (neuropathy)

Нейропатия (нет, есть, выраженная)

O (osteoartropathy)

Остеоартропатия (нет, есть, прогрессирующая, необратимая)

T (trophic)

Трофические нарушения (нет, есть, язва)

P (purulent process)

Гнойные процессы (нет, есть, глубина)

A (amount)

Глубина повреждения (нет, кожа, мышцы, кости)

D (diametr)

Диаметр дефекта

Классификационная система WIfI

(Wound, Ischemia, and foot Infection) — рекомендована IWGDF – 2019

Град.

Язва при СДС

Гангрена

0

Без язвы

Без гангрены

Клиническое описание: незначительная потеря ткани. Может быть восстановлена простой ампутацией 1-2 пальцев) или кожной пластикой.

1

Небольшая неглубокая язва на стопе; нет обнаженной кости, за исключением дистальной фаланги

Без гангрены

Клиническое описание: незначительная потеря ткани. Может быть восстановлена простой ампутацией 1-2 пальцев) или кожной пластикой

2

Более глубокая язва с обнаженной костью, суставом или сухожилием; обычно не затрагивает пятку; мелкая пяточная язва без поражения пяточной кости

Гангрена, ограниченная пальцами

Клиническое описание: большая потеря ткани может быть восстановлена с помощью ампутаций нескольких пальцев (>3) или стандартной трансметатарзальной ампутацией ± кожная пластика.

3

Обширная глубокая язва переднего и/или среднего отдела стопы; глубокая язва пятки ± поражение пяточной кости

Обширная гангрена с поражением переднего и/или среднего отдела стопы; некроз пятки на всю глубину + поражение пяточной кости

Клиническое описание: обширная потеря ткани может быть восстановлена только с помощью сложной реконструкции стопы или ампутацией на уровне сустава Chopart или Lisfranc; пересадка лоскута или сложное лечение большого дефекта мягких тканей

При 0-1 степени незначительная потеря ткани. Возможно восстановление простой ампутацией 1 или 2 пальцев или кожной пластикой.

При 2 степени большая потеря ткани может быть восстановлена ​​с помощью ампутаций нескольких пальцев (>3) или стандартной трансметатарзальной ампутацией ± кожная пластика.

При 3 степени обширная потеря ткани может быть восстановлена ​​только с помощью сложной реконструкции стопы или ампутацией на уровне сустава Chopart или Lisfranc; пересадка лоскута или сложное лечение большого дефекта мягких тканей.

Классификация инфекционного процесса диабетической стопы IDSA/IWGDF

Нет системных или местных симптомов или признаков инфекции

1

-По крайней мере, 2 из следующих признаков: местный отек или индурация, эритема > 0,5 см и < 2 см вокруг раны, местная болезненность, местная гипертермия, гнойное отделяемое

-Другие причины воспаления исключены (например, травма, перелом, тромбоз, подагра, острая фаза нейро-остеоартропатии, венозный застой)

-Инфекция с участием только кожи или подкожной клетчатки

-Нет системных признаков воспаления (ССВР, SIRS)

2

(легкая степень инфекции)

-Инфекция с участием глубоких структур (кости, суставы, сухожилия, мышцы) или эритема > 2 см от края раны.

— Нет системных признаков воспаления (ССВР, SIRS)

3

(средней тяжести)

— Любая инфекция стопы с ССВР (SIRS), т.е. ≥2 признаков:

температура > 38˚ или < 36˚ по Цельсию, ЧСС > 90 уд / мин, ЧДД > 20/мин или РаСО2 < 4.3 кПа (32 мм рт.ст.), лейкоциты > 12000 или < 4000/мм3, или > 10% незрелых форм

4

(тяжелая степень инфекции)

Принципы лечения язвенного дефекта стопы

Антимикробная терапия

  • Не использовать антимикробные препараты для лечения клинически неинфицированных ран.
  • Выбор антимикробного препараты основан либо эмпирически на предположении вероятного возбудителя, либо на данных микробиологического исследования и антибиотикорезистентности; клинической тяжести инфекции; стоимости.
  • При выборе препарата также следует учитывать анамнестические данные о предшествующей антибактериальной терапии и данные о локальном микробном пейзаже и уровне резистентности в клинике.
  • Длительность терапии 1-2 недели обычно достаточна в случаях инфекции легкой и средней степени тяжести.
  • При тяжелой инфекции проводится парентеральная терапия с дальнейшим переходом на пероральную терапию при положительной клинической динамике.
  • При остеомиелите без радикальной резекции костей длительность терапии 6 недель, а после радикальной резекции — не более 1 недели.

Принципы лечения – хирургическая тактика

  • Срочное хирургическое вмешательство показано в отдельных случаях инфекции средней тяжести и во всех случаях тяжелой инфекции.
  • Срочное хирургическое вмешательство показано в случаях остеомиелита с перифокальной инфекцией мягких тканей, некрозе мягких тканей, прогрессирующей деструкции или обнажении костей.
  • Экстренные и обширные хирургические вмешательства показаны в случаях глубоких абсцессов и флегмон, некротизирующей инфекции, компартмент-синдрома.
  • При деструктивных формах — этапные некрэктомии, малые ампутации; раннее закрытие костных опилов различными методами.
  • По жизненным показаниям – высокие ампутации; при ампутации на уровне голени – удаление камбаловидной мышцы; при выраженном отеке или инфицировании тканей – открытое ведение культи и/или вакуум-ассистированные повязки.