Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) – это неинфекционная деструкция  одного или нескольких суставов, вызванная периферической нейропатией.  Характеризуется поражением суставов, изменением хрящей, деструкцией костной ткани.
В настоящее время встречается преимущественно при сахарном диабете (СД) и является одной из форм синдрома диабетической стопы (СДС)




История

Впервые нейроартропатия, или нейротрофический сустав, как нозологическая единица была описана в 1703 г. W. Musgrave.
Взаимосвязь между поражением стопы и сифилитическим поражением проводящих путей спинного мозга(спинной сухотке) установил французский невролог Ж.М.Шарко в 1868 г.,
Позже было установлено, что данные изменения могут быть следствием целого ряда причин ( полиомиелит, злоупотребление алкоголем, травма спинного мозга, химиотерапия).
Первые исследования, связывающие сахарный диабет (СД) и артропатию, датируются 1936 годом.

Jean-Martin Charcot, 1825- 1893

В русскоязычной литературе можно встретить несколько терминов: «диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП)», «остеоартропатия Шарко», а также «стопа или сустав Шарко».

Распространенность остеоартропатии Шарко колеблется от 0,8 до 13% среди пациентов с сахарным диабетом. В 30–75% случаев имеет место двустороннее поражение. С присоединением инфекции мягких тканей и остеомиелита смертность может достигать 35%.

При отсутствии специфического для данной патологии лечения пациента ожидает длительная нетрудоспособность или стойкая инвалидизация.

Лечение стопы Шарко

На базе центра хирургии стопы и диабетической стопы осуществляется реконструкция стоп при артропатии Шарко с восстановлением опороспособности стоп.

Оперативные вмешательства проводятся с использованием «погружных фиксаторов» (винты и пластины). В случаях, когда у пациента деформация стопы осложнена наличием очага гнойной инфекции, используются аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова).

Консервативная терапия проводится эндокринологом центра с возможным изготовлением индивидуальных разгрузочных повязок (Total Contact Cast)

Более подробно можно ознакомиться здесь.

Классификация, используемая     при артропатии Шарко

По клиническим проявлениям заболевания течение ДОАП в последнее время разделяют на две стадии: острую (ориентировочная длительность – 6 месяцев) и хроническую (имеет место после окончания острой).

  Наиболее часто используется анатомическая классификация, разработанная L. Sanders и R. Frykberg в 1991 г.

Анатомическая классификация стопы Шарко (Sanders L.J. и Frykberg R.G., 1991)

  • I – плюснефаланговые суставы;
  • II – предплюсне-плюсневые суставы;
  • III – суставы предплюсны;
  • IV – голеностопный сустав,
  • V – пяточная кость.
    (+ частота встречаемости)

*Sanders L, Frykberg R. Diabetic neuropathic  osteoarthropathy: The Сharcot foot. In: Frykberg RG, editor. The high risk foot in diabetes mellitus. 1991. p.325-333.

Рентгенологическая классификация основана на работе S. Eichenholtz, который в 1966 г. описал изменения костно-суставной структуры стопы при ДОАП в виде трехступенчатого процесса:

I фаза (развития) характеризуется острой деструкцией сустава
с субхондральной фрагментацией, диффузной остеопенией, дисторсией связок и подвывихами;

во II фазе (консолидации) происходит резорбция большинства костных фрагментов и их консолидация с подлежащей костью, что частично стабилизирует скелет стопы;

III фаза (реконструкции) характеризуется процессами ремоделирования кости, субхондральным остеосклерозом и образованием остеофитов.

Патологоанатомическая классификация стопы Шарко (Eichenholtz S.N., 1966)

0) Отек костного мозга
1) Стадия фрагментации
2) Стадия сращения
3) Стадия перестройки

*Eichenholtz SN. Springfield (Ill): Charles C. Thomas;. 1966.

Модификация Sella E.J. и Barrette C. (1999)

0) Боль, отек, гиперемия и гипертермия над суставом;
1) Остеопения, субхондральные кисты, эрозии, диастаз;
2) Подвывихи;
3) Дислокация и разрушение сустава;
4) Заживление и гипертрофия кости.

*Sella EJ, Barrette C. Staging of Сharcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg. 1999;38(1):34-40. doi: 10.1016/s1067-2516(99)80086-6.

Анатомическая классификация (Brodsky J.W.)

Область Лисфранка

Область Шопара и подтаранного сустава

Голеностопный сустав. 
Задние отделы пятки

Комбинированное поражение 
Передний отдел.

*(Brodsky J.W., Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007:1333)

Клиническая классификация стопы Шарко (Rogers L., 2012)

A) Без деформации
B)  Шарко с деформацией
C) С деформацией и раной
D) С остеомиелитом

*Rogers L.C. Diabetes Care. 2011; 34(9):2123-9. doi:10.2337/dc11-0844

Клиническая + МРТ классификация (Chantelau и Grutzner, 2014)

  • Активная 0 ст. — умеренные воспалительные изменения, отсутствие деформации стопы
  • Активная 1 ст. — выраженные воспалительные изменения и деформация стопы
  • Неактивная 0 ст. — отсутствие воспалительных изменений и деформации стопы
  • Неактивная 1 ст. — отсутствие воспалительных изменений, наличие деформации стопы

*Chantelau EA, Grutzner G. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13948. doi:10.4414/smw.2014.13948.